jueves, 31 de agosto de 2017

Hipoglicemia neonatal

El cerebro usa principalmente a la glucosa como su fuente de energía para cubrir sus demandas metabólicas. El recién nacido requiere mayor parte de glucosa que los adultos debido a que tienen una mayor proporción de masa cerebral. Por ello, los recién nacidos requieren tomas de alimento más frecuentes y regulares en los primeros días de vida. La hipoglicemia severa y prolongada en el neonato se asocia con crisis convulsiva y con alteraciones neurológicas que influyen negativamente sobre su pronóstico.
             Después del nacimiento, los valores serios de glucosa disminuyen por 2 a 3 horas y posteriormente de manera espontánea se incrementan y se mantienen con una alimentación regular. Los neonatos que presentan hipoglicemia transicional en general no producen cetonas de manera eficiente, tienen niveles bajos de ácidos grasos libres y, por tanto, no pueden utilizarlos como una fuente de energía alternativa. Son niños hiperinsulinémicos que retienen sus reservas de glucógeno a pesar de la hipoglicemia.
            De acuerdo a al Academia Americana de Pediatría un recién nacido debe mantener niveles de glucosa > 40 mg/dl en las primeras 4 horas, antes de ser alimentado. Entre las 4 y 24 horas debe mantener niveles > 45 mg/dL. Si el paciente presenta síntomas, debe recibir tratamiento si la glucosa sanguínea es menor a 40 mg/dL. De acuerdo a la Pediatric Endocrine Society (PES), el recién nacido debe mantener valores de glicemia mayores a 50 mg/dL en las primeras 48 horas. Después de las 48 horas, se espera que mantenga valores mayores a 60 mg/dL.

           Hay varios causas que pueden ocasionar hipoglicemia neonatal:
        • Condiciones caracterizadas por reservas inadecuadas de glucógeno y sustratos inadecuados para la glucogenolisis (lípidos o proteínas):
            • Prematurez, neonatos pequeños para la edad gestacional, Restricción del Crecimiento Intra-Uterino (RCIU), stress perinatal (como sucede en la sepsis y asfixia), policitemia.
        • Hiperinsulinismo:
          • Hijos de madre diabética, síndrome de Becwith-Wiedemann, hiperinsulinismo congénito.
        • Deficiencia de Hormona de crecimiento:
              • Hipopituitarismo, síndrome de Turner.
        • Deficiencia de cortisol:
          • Hipopituitarismo, hiperplasia adrenal congénita
        • Errores innatos del metabolismo:
          • Alteraciones en aminoácidos como la enfermedad de orina en jarabe de maple; en glucógeno como las glucogenosis; en metabolismo de la glucosa como la intolerancia hereditaria a la fructosa; en metabolismo de ácidos grasos como la galactosemia. 
Los síntomas de la hipoglicemia pueden ser neurogénicos, por activación del sistema nervioso simpático como respuesta a la hipoglicemia. Se presentan de manera temprana e incluyen diaforesis, palidez, distermias, irritabilidad, temblores, taquicardia y vómito. Los síntomas neuroglicopénicos incluyen la apnea, hipotonía convulsiones o coma. Si la fuente de glucosa no se estabiliza puede ocasionarse la muerte.
Se debe monitorizar a lo pacientes con factores de riesgo o a los pacientes sintomáticos. La meta es mantener la glicemia de 45 mg/dL o más antes de la alimentación. Los hijos de madre diabética o grandes para la EG deben monitorizarse durante 12 h y los pequeños para la edad gestacional y pretéritos por las primeras 24 horas.
Se recomienda que los recién nacidos con factores de riesgo de hipoglicemia inicien su alimentación en la primera hora de vida, antes de medir los niveles de glucosa. Es muy importante el apoyo a la madre que alimenta a su hijo con leche materna. Se debe mantener el aporte de glucosa con alimentación regular cada 2-3 horas. Si, a pesar de ello, desarrolla hipoglcemia, requerirá aporte endovenoso de dextrosa.
        Cualquier neonato sintomático con glicemia menor a 40 mg/dL debe recibir glucosa intravenosa. Asimismo, un neonato asintomático, con factores de riesgo y glucemia menor a 25 mg/dL requerirá dextrosa endovenosa. Si sus valores se encuentran entre 25 y 40 mg, puede darse una toma adicional de alimento y valorar los niveles de glucosa a los 30 minutos.
          En caso de recién nacidos con factores de riesgo pero asintomático presente glucosa < 35 mg/dL, deberá recibir sus tomas de leche cada 2-3 horas. Aún así, está justificado el uso de glucosa intravenosa.

El manejo con glucosa intravenosa consiste en la administración en bolo de solución glucosa al 10% a 4 ml/kg. Inmediatamente después de administrar el bolo se debe establecer una infusión continua de glucosa/kilo/minuto de  6 mg/kg/minuto. En cuanto las condiciones del paciente lo permitan debe continuar con la alimentación oral.

1 Hawdon JM, Ward Platt MP, Aynsley-Green A. Patterns of metabolic adaptation for preterm and term infants in the first neonatal week. Arch Dis Child. 1992;67(4 Spec No):357–365
2 Adamkin DH; Committee on Fetus and Newborn. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics. 2011;127(3):575–579
3 Thornton PS, Stanley CA, De Leon DD, et al; Pediatric Endocrine Society. Recommendations from the Pediatric Endocrine Society for evaluation and management of persistent hypoglycemia in neonates, infants, and children. J Pediatr. 2015;167(2):238–245