viernes, 4 de diciembre de 2015

Exposición Pediátrica al Cáncer Materno

En la sesión bibliográfica de esta semana se revisó un artículo que analiza la evolución de  los hijos de mujeres  embarazadas con cáncer. En un estudio multicéntrico de casos y controles, se comparó a un grupo de niños cuyas madres recibieron el diagnóstico de cáncer durante el embarazo, con niños de madres sin cáncer. Los niños  se siguieron por 36 meses donde se evaluó su desarrollo psicomotor y se les realizó una evaluación cardiológica a los 36 meses.

Lo que los autores encontraron una mayor prevalencia de peso bajo al nacer en los niños con exposición prenatal  a la quimioterapia (22% vs 15%) y de prematurez (61.2% vs 8% con una mediana de 36 semanas) pero no se detectó ninguna diferencia en el desarrollo cognitivo entre ambos grupos. La evaluación cardiológica a los 36 meses fue normal.

El diagnóstico de cáncer en el embarazo no es un evento frecuente, presentándose aproximadamente en 1 de cada 1000 mujeres embarazadas, y por ello, la información que existía sobre el efecto del cáncer y su tratamiento sobre el feto y recién nacido de las mujeres con neoplasias era escasa. Son muchos factores que podrían tener un efecto negativo sobre el producto como la dosis, duración o dosis acumulada de medicamentos antineoplásicos, las complicaciones maternas como la anorexia, nausea, vómito, pérdida de peso.

De ahí la importancia del presente artículo, en el que  se reporta mayor frecuencia de prematurez y peso bajo al nacer. No hubo diferencias en la frecuencia de malformaciones congénitas. Y un dato muy importante, es que no hubo diferencias en el desarrollo psicomotor. Estos datos permiten dar cierta confianza a las mujeres que se enfrentan al diagnóstico de cáncer durante el embarazo, al saber que la mejor opción que tienen tanto ella como su producto, es recibir tratamiento, especialmente en el 2º y 3er trimestre.

viernes, 20 de noviembre de 2015

SINDROME NEFROTICO

Los criterios diagnósticos para el síndrome nefrótico
incluyen proteinuria en rango nefrótico (>40 mg/m2/hora), hipoalbuminemia (albúmina sérica < 3g/dL), edema periférico e hiperlipidemia.  La forma más frecuente el síndrome nefrótico es la de cambios mínimos. Otras formas de síndrome nefrótico primario son la glomeurloesclerosis focal y la proliferación mesangial. Dentro de las formas secundarias se encuentran la glomerulonefritis membranoproliferativa, la nefritis lúpica o las causadas por medicamentos (AINES) o infecciones (hepatitis B, VIH).

El síndrome nefrótico puede presentar diversas complicaciones como hipercoagulabilidad, peritonitis primaria e incluso hipotiroidismo. Sin embargo, ésta es una complicación rara ya que, aunque la mayoría de T4 está unido a proteínas fijadoras de tiroides, en pacientes con un eje hipotálamo-hipófisis-tiroides íntegro, la glándula tiroides compensa  la pérdidas urinarias aumentando la producción de T4.

El síndrome nefrótico de cambios mínimos responde al manejo con esteroides y puede requerir terapia adyuvante como diuréticos de asa en edema severo, inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona para la hipertensión arterial y proteinuria, y estatinas para la hiperlipidemia. Los inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina) y los bloqueadores de receptores de angiotensina II, que mejoran la selectividad de proteínas de la barrera glomerular, pueden tener efectos de protección renal a largo plazo.

Las recaídas en el síndrome nefrótico de cambios mínimos son frecuentes a pesar del tratamiento.


lunes, 14 de septiembre de 2015

El Virus de Chikungunya

En 2013 se reportó el primer caso local de transmisión del virus de Chikungunya en el hemisferio occidental, en la isla del Guadalupe, en el Caribe. Desde entonces se han reportado casos en 31 países de América. Esta infección se puede diseminar rápidamente por la falta de inmunidad el virus de la mayoría de la población. Cada vez hay más reportes de infección por virus de Chikungunya en nuestro país y seguramente, tarde o temprano, nos enfrentaremos a casos de esta enfermedad. El virus Chikungunya es un alfavirus, un virus RNA y transmitido por mosquitos Aedes aegypti y Aedes  albopictus Otras formas de transmisión documentadas pero más raras son,  por vía sanguínea, in utero e intra-parto. Es causa de una enfermedad febril, típicamente acompañada por artralgias severas.

El cuadro clínico de esta infección se caracteriza por un periodo de incubación de 3 días, seguido por el inicio súbito de una enfermedad febril con astenia, atralgias,  mialgias y cefalea intensas, además de un exantema. A diferencia del dengue, la mayoría de los pacientes infectados presentan síntomas, y sólo 15% presentan formas asintomáticas. La fiebre es elevada (>39ºC) y coincide con la viremia; la intensidad de los síntomas correlacionan con la carga viral. La infección agua generalmente con fiebre dura una semana y la viremia termina cuando aparece  la IgM. Otros síntomas son las  mialgias, poliartralgias y el exantema. Las mialgias y poliartralgias aparecen poco después de la fiebre. Estos síntomas son intensos, dificultando al paciente incluso los cambios de posición.

El dolor articular suele ser bilateral y simétrico, principalmente en articulaciones mayores en extremidades superiores e inferiores. También afecta a las articulaciones de la columna vertebral. Puede haber artritis, sobre todo en articulaciones interfalángicas, en muñecas y tobillos. 

Entre 20 y 80% de los pacientes con infección por Chikungunya presentan un exantema maculopapular que afecta principalmente el tronco pero puede extenderse a extremidades involucrando palmas y plantas. Los síntomas generalmente remiten en 7 a 10 días, aunque  los dolores articulares pueden persistir por meses o años.

Puede presentar otros síntomas inespecíficos como linfadenopatía, prurito, náusea y vómito. En casos severos puede haber encefalopatía o encefalitis, miocarditis, hepatitis y falla orgánica múltiple. Las complicaciones hemorrágicas son raras y en caso de presentarse se deben considerarse otras posibilidades diagnóstico o, incluso, coinfección con dengue. Es importante mencionar que el recién nacido de madre con viremia puede manifestar la enfermedad, que suele ser grave con manifestaciones neurológicas y, con frecuencia, secuelas.

El laboratorio puede reportar linfopenia o plaquetopenia y discreta elevación de transaminasas.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se demuestra de manera definitiva con  la detección viral mediante PCR durante la fase de viremia. Se pueden detectar IgM a partir del 5º día. La seroconversión de IgG con elevación en 4 veces de sus niveles (muestras seriadas entre fase aguda y convalecencia) es diagnóstica.

El tratamiento es sólo sintomático con líquidos, analgésicos y antipiréticos y no hay evidencias de beneficio con manejo con fármacos antivirales. Se previene evitando la mordedura por el mosquito  y medidas de control del vector.




lunes, 7 de septiembre de 2015

Fiebre de Origen Desconocido

Es frecuente que nos encontremos en la consulta diaria con pacientes que cursan con fiebre como único síntoma lo que nos plantea un reto diagnóstico, sobre todo si es una fiebre prolongada. En ocasiones tenemos que definir si se trata de una fiebre recurrente o de una fiebre de origen desconocido (FOD). Estos términos suelen emplearse indistintamente y el diagnóstico diferencial es similar, pero existen definiciones específicas para la fiebre de origen desconocido. Aunque no existe un consenso, la fiebre de origen desconocido incluye una temperatura >38.3ºC con una duración de, por lo menos, una semana y con evaluación inicial, ya se con el paciente hospitalizado  o como externo, sin resultados positivos. 

El diagnóstico diferencial es muy amplio, incluyendo enfermedades infecciosas de todo tipo, enfermedades de la colágena, neoplasias y otras patologías como puede ser la diabetes insípida, la displasía ectodérmica, la tirotoxicosis o hasta la enfermedad de Kawasaki. De todos los niños  evaluados con FOD, 50% cursan con proceso infeccioso, menos del 10% con enfermedades de la colágena o tumores malignos y en casi 25% de los casos no se logra identificar
el origen de la fiebre.

En un niño previamente sano, dado lo extenso del diagnóstico diferencial deben limitarse los estudios para llegar al diagnóstico. Se requiere una biometría hemática completa. Los cultivos pueden ser útiles si se sospecha fiebre tifoidea, brucelosis o enfermedades graves, tratables como la endocarditis bacteriana.  Si se cuenta con estudios serológicos, deberá descartarse infección por virus de Epstein-Barr ya que ésta es la causa viral más frecuente de FOD. Dada la elevada prevalencia de infección urinaria y neumonía, es útil realizar en todos los casos urocultivo y Rx de tórax. Se debe aplicar PPD. Otros exámenes iniciales incluyen el factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y antiestrepotolisina O.


Dada la amplia variedad de etiologías posibles, no es recomendable iniciar antibióticos empíricos a menos que existe una elevada sospecha de una infección bacteriana grave. Finalmente, aunque es un lugar común, una buena historia clínica orientará el rumbo que deberá tomar la investigación diagnóstica.

jueves, 27 de agosto de 2015

ENFERMEDAD DE CHAGAS

Recientemente se publicó en el NewEngland Journal of Medicine una revisión sobre la enfermedad de Chagas y es buen momento para recordar en qué consiste este padecimiento, sobre el cuál pensamos poco, pero que es un problema de salud en América Latina, incluyendo algunas regiones de México (Ver figura). La enfermedad de Chagas está causada por la transmisión del protozoario Trypanosoma cruzi a través de la inoculación por la mordedura del vector triatomina. En áreas no endémicas se puede transmitir por otras vías como son las transfusiones, transplantes de órganos y médula ósea o por vía transplacentaria. Es una infección que se mantiene de por vida ya que no hay un tratamiento efectivo.
 
Prevalencia de la infección por T. cruzi
La mayoría de las infecciones agudas nunca se detectan. Presentas síntomas leves e inespecíficos, como fiebre, malestar general, hepatoesplenomegalia y linfocitosis atípica. Muchos pacientes que sobreviven a la enfermedad aguda controlan la replicación parasitaria mediante su respuesta inmune celular, los síntomas remiten espontáneamente y la parasitemia desaparece en 4-8 semanas; los pacientes entran a la fase crónica de la infección. La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos, pero infectados de por vida. 20 a 30% de los pacientes infectados progresan en años o décadas hasta desarrollar cardiomiopatía por Chagas. Los signos más tempranos de la cardiomiopatía son defectos en el sistema de conducción, especialmente bloquea de rama rama derecha. Esta cardiomiopatía es altamente arritmogénica ocasionando bloqueos A-V, fibrilación auricular, flutter auricular o taquicardias ventriculares. Los pacientes suelen progresar a cardiomiopatía dilatada e insuficiencia cardiaca. La afección gastrointestinal es menos frecuente que la cardiomiopatía y afecta principalmente a esófago y/o colon por daño de neuronas intramurales.

En América Latina se han logrado progresos importantes en el control de la enfermedad de Chagas, pero aún así es la parasitaria más importante del hemisferio occidental ocasionando 7.5 más casos de incapacidad que el paludismo.


martes, 7 de abril de 2015

Vacuna anti-pertussis en Adolescentes

La tos ferina es una infección causada por Bordetella pertussis en la mayoría de los casos, y menos frecuentemente por Bordetella parapertussis. El cuadro clínico característico en un paciente no vacunado comienza con una fase catarral, con rinorrea, irritación conjuntiva y tos leve pudiendo presentar fiebre baja. Después de 7 a 10 días aparece la fase paroxística en la que la tos es más  severa con accesos de tos forzada en una sola espiración seguida de un estridor característico. Frecuentemente los accesos son emetizantes. Después de algunas semanas los paroxismos disminuyen. Estos paroxismos clásicos no se presentan en los adolescentes o adultos con tos ferina. En ellos el cuadro clínico puede manifestarse como tos persistente. La tos ferina puede presentar varias complicaciones como apnea, sínope, fractura costal, incontinencia, neumoníaa, crisis convulsivas y encefalopatia.

La tos ferina es un problema de salud pública, presentándose  casos frecuentes en adolescentes. Se piensa que este incremento de casos de pertussis se debe a que la inmunidad generada por la vacuna DTaP, que se aplica regularmente desde la década de los 90s, es menos persistente que la que se lograba con la vacuna DTP de células completas.  Se ha demostrado que después de la 5a dosis de la vacuna DTaP (que se administra a los 4 años de edad), la protección contra la infección por B. pertussis se mantiene por 5 a 6 años. Por ello, es recomendable aplicar rutinariamente  a partir de los 11 años de edad una dosis de vacuna acelular de pertussis combinada con toxoide diftérico y tetánico (Tdap).