Hospitalización por Neumonía y Vacuna Anti neumococo.

¿Cuál es el impacto que ha tenido la vacunación contra el neumococo en la salud infantil? En 2000 se comenzó a aplicar la vacuna conjugada contra neumococo 7 valente (PCV7) y eso se tradujo en una disminución de enfermedad invasiva por esta bacteria en todos los grupos de edad. Por tanto, la hospitalización por neumonía también se ha abatido. Griffin, Zhu, Moore y colaboradores revisaron las hospitalizaciones por neumonía en Estados Unidos después de cumplirse una década de la introducción de la vacuna conjugada contra neumococo y en su estudio se confirma la disminución de las mismas. Esta caída en las hospitalizaciones no sólo benefició a niños pequeños, sino también a los llamados adultos mayores. La reducción en el número de hospitalizados es alrededor del 20% en menores de 2 años de edad. Y estamos hablando de la caída de hospitalizaciones por todas las neumonías, no sólo las ocasionadas por Streptococcus pneumoniae. Recordemos que se calcula que de 20 a 0% de las neumonías adquiridas en la comunidad son por neumococo, pero sólo en una pequeña propoción de las neumonías se identifica al agente causal.

Otros beneficios que se han logrado con la aplicación de esta vacuna son: disminución de portadores de neumococo de los serotipos incluidos en PCV7 y de los casos de enfermedad invasiva por los serotipos de la vacuna tanto en niños (prácticamente eliminada en <5 85="" a="" adultos="" como="" de="" disminuci="" edad="" en="" grupos="" los="" n="" os="" span="" todos="">

Es verdad que ha haumentado la proporción de casos por enfermedad invasiva por neumococo por serotipos no incluidos en PCV7, pero, aún así, la reducción global es mayor.

Uno de los hallazgos más importantes de este trabajo publicado en el New England Journal of Medicine es una caída en las hospitalizaciones por neumonía en pacientes no vacunados. Más del 50% de la reducción en las hospitalizaciones por neumonía se puede atribuir al grupo de adultos mayores, personas que no reciben esta vacuna.

Sería interesante saber qué es lo que ha pasado en México.

ERRORES EN EL DIAGNOSTICO Y SESGOS COGNITIVOS

El error diagnóstico en la medicina es muy frecuente. Hacer diagnósticos es una parte fundamental del trabajo del médico ya que sus planes de tratamiento dependen del diagnóstico establecido. Se calcula que alrededor de 10 al 15% de los diagnósticos están equivocados. Pat Croskerry postula que, si bien las causas de los errores diagnósticos son múltiples, la principal son los errores cognitivos. Muchos de los errores al diagnosticar no dependen de una falta de conocimiento, sino de la forma de pensar del médico.

La mente humana es vulnerable a sesgos cognitivos, falacias lógicas, presunciones falsas y otros problemas del razonamiento. Gran parte de nuestro pensamiento cotidiano tiene fallas. Los clínicos no escapamos de esta situación. Las fallas cognitivas las podemos entender mejor si consideramos la manera en que nuestros cerebros manejan y procesan la información. Las dos formas principales son la automática o intuitiva y la controlada o analítica. Cada uno de estos procesos involucra mecanismos corticales, neurofisiológicos y neuroanatómicos diferentes.

Los procesos intuitivos se adquieren a través de las experiencias repetidas. Son subconscientes, rápidos y los empleamos en la mayoría de las actividades diarias. Obedecen a patrones fijos de acción. Aunque estos patrones son indispensables son, sin embargo, la fuente primaria de la falla cognitiva. Del modo intuitivo se derivan la mayoría de los sesgos, falacias y fallas del pensamiento. Si bien es cierto que en la mayoría de las ocasiones la intuición del médico va a estar correcta, inevitablemente va a fallar en algunos pacientes.

Los procesos analíticos son conscientes, deliberados, lentos y más confiables. Siguen a las leyes de la ciencia y de la lógica. Por tanto, son más racionales. Cuando el  diagnóstico sigue una evaluación analítica, la conclusión casi invariablemente es correcta. Puede fallar, pero esto sucede cuando se siguen reglas equivocadas o intervienen otros factores como la sobrecarga de trabajo, la fatiga, la falta de sueño o problemas emocionales.

Debemos estar conscientes de los sesgos cognitivos que participan en nuestro trabajo clínico, lo cual no es fácil ya que no somos muy propensos a examinar nuestro propio pensamiento, nuestras motivaciones y nuestros deseos. Es deseable que todo clínico desarrolla el hábito de analizarse críticamente y vigilar continuamente su comportamiento intuitivo. De esta manera, podrían disminuirse los errores diagnósticos.

1.-Pat Croskerry, M.D., Ph.D. From mindless to mindful practice. N Engl J Med 2013; 368:2445-2448

Vacuna anti-pertussis en el embarazo.

La tos ferina, infección ocasionada por Bordetella pertussis, es un padecimiento prevalente en nuestra población y con frecuencia vemos en nuestro hospital, especialmente en menores de 2 meses. Este grupo de edad es una población especialmente vulnerable dado que el esquema de inmunizaciones contra Bordetella pertussis se inicia a partir de los 2 meses de edad. La fuente de infección más importante para los lactantes son contactos cercanos intradomiciliarios, que en la mayoría de los casos no es la madre.

En Estados Unidos, la CDC reporta un incremento en los casos de infección por pertussis desde 2010 afectando principalmente a niños de 1 a 10 años, pero especialmente, en menores de un año.

Los lactantes menores de 2 años son los que tienen mayor riesgo si se infectan con Bordetella pertussis. El 7% de las defunciones por tos ferina se presentan en este grupo de edad; la tasa de letalidad en este grupo es de 1.8%. De los niños menores de 1 año que presentan la enfermedad, 63% son hospitalizados, 56% manifiestan episodios de apnea, 13% se complican con neumonía demostrada radiológicamente, 2% presentan crisis convulisvas y 1% fallecen.

Ante este panorama, el  ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) recomienda el uso de la vacuna acelular contra pertussis en su presentación Tdap en todos los niños con esquemas incompletos de 7 a 10 años de edad y en todos los mayores de 65 años y, especialmente, a la mujer embarazada.

De acuerdo a esta recomendación, se debe aplicar la vacuna Tdap (Vacuna contra tétaons, difteria, y pertussis (acelular) para >7 años y adultos) a toda mujer embarazada, de preferencia al final del 2º trimestre o en el 3er trimestre (después de la semana 20). Si por alguna razón no se aplica durante el embarazo, la mujer deberá ser vacunada en el postparto inmediato.

La vacunación a la mujer embarazada va a permitir una transferencia de anticuerpos a su producto por vía transplacentaria. La inmunización en el 3er. trimestre proporciona una mayor concentración de anticuerpos y su transferencia transplacentaria. Estos anticuerpos proporcionarán protección al lactante pequeño, previniendo nuevos casos de tos ferina, hospitalizaciones y muertes de lactantes.  Es importante señalar que la aplicación de la vacuna durante el embarazo no confiere protección para embarazos subsecuentes, por lo que es recomendable la aplicación de la vacuna en cada nuevo embarazo. Si además de vacunar a la mujer embarazada, se vacunan los contactos intradomiciliarios se logra una mayor protección al recién nacido, y con ello, menor morbimortalidad.

1  CDC. National Notifiable System and Supplemental Perutssis Surveillance System.

² Correa A, Pertussis and Tdap. Baylor College of Medicine, 2013.

³ CDC MMWR 2006;55 (RR-17):1-37.

⁴ MMWR. Jan 2011.

ERITROCITOSIS CON CARDIOPATIAS CIANÓGENAS

La hipoxemia crónica en las cardiopatías congénitas cianógenas o cardiopatías no cianógenas pero con fenómeno de Eisenmenger ocasionan eritrocitosis secundaria debido a un aumento en la producción de eritropoyetina. Esta eritrocitosis compensatoria no suele dar síntomas de hiperviscosidad con hematocrito menor a 65 e, incluso,  cuando es mayor a 70sólo ocasionalmente se presenta sintomatología. Por ello, es raro que se requiera flebotomía terapéutica en los pacientes con eritrocitosis compensatoria.

La flebotomía está indicada cuando los pacientes presentan eritrocitosis descompensada, con hematocrito progresivamente mayor y síntomas recurrentes de hiperviscosidad. La flebotomía terapéutica proporciona un alivio temporal  de los síntomas, pero por otro lado, limita la oxigenación tisular. 

Si los pacientes presentan síntomas progresivos después de flebotomías recurrentes, la causa suele ser deficiencia de hierro con macrocitosis hipocrómica. La deficiencia de hierro da lugar a un mayor número de eritrocitos microcíticos e hipocrómicos con menor capacidad para transportar oxígeno, además de que son menos deformables en la microcirculación. Esto incrementa la viscosidad, la cual suele ser mayor que si tuviera el mismo hematocrito pero con células normocíticas, más deformables. Como consecuencia, la eritrocitosis con deficiencia de hierro incrementa los síntomas debidos a menor oxigenación tisular.

[1] Child JS, Aboulhoson J. Congenital Hearti Disease in th Adult. En Harrison´s Principles of Internal Medicine. 18th Edition. Mc Graw Hill. USA, 2012:1922.

Carencia de vitamina B12 en lactantes y niños.

La deficiencia de vitamina B12 no se presenta con frecuencia en niños. Sin embargo,una revisión publicada en el New England Journal of Medicine nos recuerda que el lactante de madres con deficiencia de esta vitamina pueden presentarla si son alimentados excluisvamente con leche materna y generalmente, se manifiesta entre los 4 y 6 meses de edad. Las manifestaciones típicas de la deficiencia de vitamina B12 en niños son principalmente neurológicas debido a un desarrollo cerebral insuficiente. Son pacientes que presentan detención o regresiones del desarrollo, hipotonía, dificultades para la alimentación, letargia, temblores finos, hiperirritabilidad y pueden, incluso, evolucionar al estado de coma.

Los estudios de imagen cerebrales muestran atrofia y mielinización retradas. Pueden cursar con anemia.

El reemplazo con vitamina B12 ocasiona una mejoría rápida y muchos lactantes se recuperan por completo. Sin mebargo, a mayor duración de la deficiencia, mayores probabilidades de secuelas permanentes.

Referencia: Stabler SP. Vitamin B12 Deficiency. N Engl J Med 2013;368:149-160.