Un porcentaje importante de los casos de abdomen agudo son secundarios a perforación intestinal. El diagnóstico y tratamiento oportunos disminuyen la morbimortalidad. La solución de continuidad de la pared gastrointestinal ocasiona contaminación intra-abdominal con peritonitis o formación de absceso. El tipo y grado de contaminación peritoneal depende del sitio, tamaño y duración de la perforación, así como del estadio fisiológcio, incluyendo el momento de la útima comida, enfermedades coexistentes y la presencia o ausencia de un íleo u obstrucción intestinal con proliferación bacteriana. Estos factores afectan el grado y tipo de contaminación bacteriana. El sitio anatómico de la perforación afecta de manera significativa el tipo y magnitud de la contaminación.
La composición de la microflora gastrointestinal es muy variable. La flora gástrica está compuesta por levaduras, bacterias aerobias (Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus) y anaerobias (Bacteroides, Veillonella, Bifidobacterium). Los anaerobios gástricos sobrepasan los aerobios en más de 1000 veces. La frecuencia relativa de aerobios incrementa progresivamente a lo largo del intestino delgado; en íleon terminal predominan los aerobios gran-negativos. La carga y composición de la microflora cambia abruptamente entre el íleon terminal y el colon. Los anaerobios de colon superan a los anaerobios por un factor de 1000 predominando Bacteroides, Bificobacterium, Eubacterium, Clostridium, Lactobacillus, Fusobacterium y una variedad limitada de anerobios gran-positivos.
Todas las causas de perforación gastrointestinal implican una pérdida de la integridad gastrointestinal y la liberación de contenido intraluminal a la cavidad peritoneal, normalmente estéril. Las causas se pueden categorizar en:
- Perforación por cuerpo extraño penetrante
- Obstrucción intestinal extrínseca
- Obstrucción intestinal intrínseca
- Pérdida directa de la integridad de la pared intestinal sin perforación por cuerpo extraño (úlcera péptica, enfermedad de Crohn, síndrome de lisis tumoral).
- Isquemia gastrointestinal
- Infección
Muchos microorganismos se han asociado con perforación intestinal incluyendo Clostridium difficile, Salmonella typhi, Mycobacterium tuberculosis y Citomegalovirus. Aunque una infección puede dar lugar a la perforación gastrointestinal en cualquier huésped, es más frecuente en pacientes inmunocomprometidos, desnutricos o críticamente enfermos. La lesión varía en severidad dependiendo de la virulencia del germen. Se han descrito como factores de riesgo para perforación intestinal en pacientes con fiebre tifoidea a una duración corta de los síntomas, tratamiento antibacteriano inadecuado y la preencia de leucopenia. Organismos bacterianos como C. difficile y S. typhi producen toxinas que contribuyen al insulto patológico a la pared iintestinal. La fisiopatología de la perforación incluye inflamación severa que da lugar a íleo, dilatación intestinal y pérdida eventual de la integridad de la pared.
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