martes, 7 de diciembre de 2010

Niveles de evidencia simplificados


Si quieres conocer la versión actualizada de los niveles de evidencia para la toma de decisiones en tu práctica clínica, échale un vistazo a la versión elaborada por el Centro de Medicina Basada en Evidencia de Oxford. Presenta una jerarquización más simple identificando los tipos de estudios que se requieren para responder las preguntas clínicas que se hace un investigador al realizar un trabajo: ¿es un tratamiento útil o no? ¿cuál es la etiología de una enfermedad? ¿cuál es su evolución o pronóstico? ¿es útil una prueba diagnóstica?

viernes, 19 de noviembre de 2010

¿Tiene apendicitis este niño?


La apendicitis aguda es una de las primeras causas de egreso en el servicio de Pediatría del HRRB. La apendicitis es la enfermedad quirúrgica más frecuente en los niños con dolor abdominal, con una prevalencia que oscila entre un 10% (entre los 3 y los 6 años) y un 17% (entre los 10 y 12 años). Hasta en un tercio de los casos aparece perforación apendicular y peritonitis en el momento de la intervención, debido a un diagnóstico tardío, lo cual aumenta la morbilidad y los días de estancia. En el JAMA se publicó un metanálisis que valora la precisión y el peso de cada uno de los síntomas, signos y datos de laboratorio que clásicamente se asocian al diagnóstico de apendicitis.

Concluyen en el mismo que la presencia de dolor abdominal y fiebre en niños de 3 a 18 años se asocia con la apendicitis aguda. Los restantes síntomas y signos, si bien son poco concluyentes no por ello dejan de ser útiles. En atención primaria la aproximación diagnóstica debe consistir en identificar la población con alta sospecha de apendicitis con objeto de evitar demoras en el tratamiento. A un nivel más especializado, la presencia de signo de rebote y leucocitosis incrementa la posibilidad de que se trate de un cuado apendicular. El cuadro clásico de dolor abdominal de comienzo periumbilical con posterior irradiación a fosa iliaca derecha, acompañado de fiebre y signo de rebote sigue siendo la base del diagnóstico.

lunes, 1 de noviembre de 2010

IDENTIFICACION DE LA INFECCION GRAVE EN EL NIÑO

Desde hace varios años se ha tratado de implantar en el servicio de Pediatría una estrategia para detectar oportunamente, en Urgencias, al niño grave. Esta estrategia está basada en recomendaciones de la OMS y de AIEPI y que, finalmente, consiste en realizar un TRIAGE de los pacientes que acuden a Urgencias. En esta estrategia se ha insistido en que los residentes, y los médicos del servicio en general, sean capaces de identificar los signos de urgencia y los signos prioritarios para brindar una atención oportuna. En un metanálisis para determinar el valor diagnóstico de las manifestaciones y características clínicas en la identificación de una infección grave concluyen que se debe explorar de forma rutinaria, para descartar infección grave, la existencia de cianosis, taquipnea, mala perfusión tisular y exantema petequial, pero pueden pasar sin diagnóstico procesos graves si no se toman medidas de precauciónn. Se debe poner énfasis en la preocupación de los padres. La infección grave sólo se puede descartar si se consideran en conjunto varias características clínicas. Existe la necesidad de establecer medidas de seguridad para que no pasen sin diagnóstico aquellos niños que no presenten signos de alarma en la manifestación de su proceso.

martes, 26 de octubre de 2010

El sexo débil


Todos los pediatras sabemos que ser del sexo masculino se asocia con una mayor mortalidad en el periodo neonatal. Después de esta etapa, el sexo débil es el femenino. ¿Será cierto? El hombre corre más rápido que las mujeres, es capaz de cargar objetos más pesados, es más grande... en fin, es más fuerte. Sin embargo, la prueba esencial de fortaleza, que es el poder de mantenerse vivo, indica lo contrario. Lean este ensayo y decidan ustedes cuál es el sexo débil.

jueves, 21 de octubre de 2010

HIPOTERMIA EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO SEVERO EN NIÑOS


El traumatimso craneoencefálico grave es una de las principales causas de muertes en escolares y adolescentes. Los cuidados intensivos disminuyen su mortalidad, pero entre los sobrevivientes, es alta la frecuencia de secuelas graves. Se han ensayado diferentes tratamientos para, no solo mejorar la sobrevida, sino también disminuir las secuelas. En adultos la hipotermia ha dado resultados prometedores en pacientes con encefalopatía hipóxico isquémica, igual que en recién nacidos, por lo que se ha propuesto esta modalidad como una alternativa terapéutica.
En un artículo reciente no se pudo probar que la terapia con hipotermia iniciada en las primera 8 horas después de la lesión y mantenida por 24 horas no mejora la evolución neurológica, e incluso, puede aumentar la mortalidad. A final de cuentas, seguimos contando con los recursos tradicionales como la hiperventilación, el coma barbirúrico y la craneotomía descompresiva. Pero, lo que es verdaderamente útil es la prevención.

martes, 28 de septiembre de 2010

¿Plasmaféresis o Inmunoglobulina intravenosa en Guillain Barré?

En el Hospital Regional de Río Blanco se manejó, por primera vez en su historia, una niño con síndrome de Guillain-Barré con plasmaréresis e inmunoglobulina intravenosa. Se trata de un caso especialmente severo con progresión muy rápida que lo llevó a la parálisis de músculos respiratorios, siendo necesario la intubación endotraqueal, la ventilación controlada y el manejo en la unidad de cuidados intensivos.

A partir de la severidad de este caso se generó una discusión sobre el beneficio de la plasmaféresis y la inmunoglobulina intravenosa, sobre todo considerando el alto costo de estos manejos y la incertidumbre sobre su beneficio. Señalemos que hubo adscritos plenamente convencidos de su beneficio y estaban completamente convencidos que esto cambiaría inequívocamente la evolución del paciene. Otros, más escépticos consideraban que lo esencial era el manejo de sostén en la unidad de cuidados intensivos. Debemos señalar que un factor que puede condicionar la opinión de varios especialistas es el hecho de que el Instituto Nacional de Pediatría señala en sus guías de manejo que todos los pacientes con síndrome de Guillain-Barré deben manejarse con inmunoglobulina intravenosas.

Pero, ¿qué evidencia existe?

Revisando lo publicado en los últimos 10 años encontramos:

- Un ensayo clínico controlado comparando el uso de IG IV contra ningún tratamiento para evaluar el tiempo en que recuperaron la capacidad para caminar. Encontraron que los pacientes tratados con IG IV no tuvieron una evolución más severa y la recuperación fue un poco más rápida: el tiempo promedio en caminar fue 13 días en los tratados con IG contra 19 días en los que no recibieron tratamiento. Este estudio no demostró que disminuyera la mortalidad ni la severidad del Guillain Barré. (Pediatrics 2005;116(1):226-8.

- Con la premisa de que la plasmaréresis puede eliminar anticuerpos y otros factores potencialmente dañinos del torrente sanguíneo se realizó una revisión sistemática (metanálisis) para determinar la evidencia existente sobre este tratamiento. Se encontró en un estudio que el tiempo de recuperación motora en paciente con afectación leve se acortaba significativamente con el uso de plasmaréresis. Reportan una mejor evolución en el tiempo para recuperarse sin ayuda, en el porcentaje de pacientes que requirieron ventilación mecánica, duración de la ventilación, recuperación total de la fuerza muscular un año después y secuelas severas en los pacientes manejados con plasmaréresis. Fue benéfica en los pacientes con enfermedad con duración menor de 7 días. Concluyen que la plasmaréreis es el único tratamiento que ha probado ser superior al tratamiento de sostén en el síndrome de Guillain-Barré. (Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD001798).

- Al tratar de determinar la eficacia de la Inmunoglobulina intravenosa para el síndrome de Guillain-Barré otro metanálisis encontró que en caso de enfermedad severa la IG IV iniciada en las primeras dos semanas de instalación de la enfermedad acelera la recuperación de forma comparable a la plasmaféresis, pero no hay comparaciones adecuadas de la IG contra placebo. En niños, con evidencia de calidad baja, la IGIV probablemente acelere la recuperación en comparación al manejo de sostén. (Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD002063).

- Un ensayo clínico controlado no encontró diferencia significativa entre el tratamiento con metilprednisolona más IG IV contra el la IV IG sin esteroide. Lancet. 2004;363(9404):192-6.

- Un metanálisis que evalúa el uso de esteroides concluye que los corticosteroides no deben usarse en el tratamiento del síndrome de Guillain-Barre pues no aporta ningún beneficio. (Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD001446)

- Un ensayo clínico controlado utilizando altas dosis de metilprednisolona contra placebo no encontró diferencia significativa en ninguna variable estudiada, por lo que no recomienda su uso. (Lancet. 1993 Mar 6;341(8845):586-90.)

- Otra revision sistemática realizada para determinar la eficacia de la IG IV en comparación con tratamiento de sostén llega a la conclusion de que no existen trabajos adecuados que determinen si la IG IV es más benéfica que el placebo. La IG IV y la plasmaféresis acortan de manera similar la recuperación del syndrome de guillain-Barré y la administración de IG IV después de la plasmaféresis no es significativamente major que la plasmaféresis aislada. (Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD002063.)

¿Qué opinan?

viernes, 3 de septiembre de 2010

Lista de Pediatras formados en el HRRB


Esta es la lista de todos los pediatras formados en el HRRB en sus 25 años de existencia. En estricto orden alfabético, los que han egresado son: David Aguilar, Eugenia Alvarez, Irma Barojas, Ma. de los Angeles Barragán, Ma Esther Calderón, Yanet Camacho, José Castillo, Janette Castillo, Ma. Elena Chan, Dax Espejel, Emilio Esperón, Carlos Feria, Jorge Franco, José Alberto Gamboa, Loreto Gómez, Hugo Guzmán, Marisol Ledo, Noé López, Moacyr Martínez, Eglón Mendoza, José Antonio Padilla, Patricia Palafox, Verónica Pérez, Karla Ruiz, Juan Gabriel Sánchez, Guadalupe Serrano, Luisa Tiburcio, Miguel Varela, Hilda Vásquez y Jesús Velazco. ¿Faltó alguno?
De todos ellos, 13 (43.3%) trabajan en el HRRB, 2 se encuentran en Veracruz, 2 en Toluca, 3 màs trabajan en la región de Orizaba, 1 en Tlaxcala, 1 en Tamaulipas, 1 en Oaxaca, 1 en Guanajuato, 1 en Yucatán, 1 en Minatitlán y otro en Huatusco. Una egresada está realizando una subespecialidad en el Instituto Nacional de Pediatría (Oncología). Otros 3 de nuestros pediatras hicieron subespecialidades: uno en cuidados intensivos, otro en Neumología y una más en Neurología. De los 30 pediatras formados en el HRRB, 14 son mujeres (46.6%) y el resto, hombres (obviamente).

Foto: Primeros residentes en 1993: Ma de los Angeles Barragán, Jorge Franco, Miguel Varela y José Castillo Alafita. Atrás: Eglón Mendoza.

viernes, 27 de agosto de 2010

¿Cuántos Pediatras han egresado?


En los 25 años del Hospital Regional de Río Blanco, el servicio de Pediatría ha formado 30 pediatras y varios se quedaron en el camino. Podemos decir que se ha hecho escuela. No siempre hubo residentes. Los primeros residentes se formaron en los años 90. Además de los 30 especialistas formados, hubo dos que terminaron su residencia en otros hospitales porque en un inicio el hospital era subsede del curso de especialización. Una residente desertó al terminar el 1er. año para irse a Oaxaca. Dos residentes renunciaron en la 1a. semana. Una más después de dos guardias presentó un problema de serio de salud que le impidió continuar con sus estudios. Tres más, después de más de un año cursado fueron dados de baja: uno por enfermedad y dos más fueron reprobados. A ellos no les alcanzó con sobrevivir para graduarse.
Foto: Clase de Pediatría en 1990, a las 8:00 am.

sábado, 21 de agosto de 2010

El valor de la endoscopía

En estos 25 años de vida, el Hospital Regional de Río Blanco ha crecido de una manera importante no sólo en tamaño y en número de trabajadores, sino en los servicios que ofrece. Uno de estos nuevos servicios es el de endoscopía. Si alguien duda de la utilidad de los procedimientos endoscópicos lo invitamos a ver este video.

miércoles, 11 de agosto de 2010

Médicos y enfermeras: un ejemplo


Un estudio revela que en enfermeras y doctores hay porcentajes de obesidad y tabaquismo más altos que el promedio.

El sistema de salud en México tiene una enfermedad crónica. Sus médicos tienen similares niveles de obesidad en comparación con el de sus pacientes, además de altos rangos de presión arterial, un igual o superior riesgo de sufrir un accidente cardiovascular, así como elevado tabaquismo.
Estudios realizados al azar entre la comunidad médica del país, señalan que doctores y enfermeras “son poco concientes de su salud” porque padecen los mismos problemas que sus pacientes y tienen el mismo estilo de vida que les provoca desarrollar enfermedades propias de su entorno. Además, los diagnósticos destacan que los médicos de primer contacto evaden el diagnóstico y el tratamiento de la obesidad entre sus pacientes.
Ante ese panorama, los especialistas alertan que se debe generar una mayor conciencia entre los médicos sobre su propio cuidado a la salud, ya que de ellos depende el éxito de los tratamientos de todos sus pacientes. “La percepción que tiene el paciente sobre su médico influye en el grado de atención y recomendaciones; por lo tanto, los médicos con estilos de vida sana tienen mayor tendencia a compartir, enseñar y supervisar a sus pacientes”, dice el reporte “Frecuencia de obesidad abdominal en los médicos mexicanos de primer contacto y sus pacientes”, un documento hasta ahora inédito, elaborado por especialistas del Centro de Vigilancia Epidemiológica de la Secretaría de Salud, la Unidad Cardiovascular del Hospital Regional 1 de Octubre del ISSSTE y la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional.
El reporte sobre “Frecuencia de obesidad abdominal en los médicos mexicanos de primer contacto y sus pacientes” midió en 2007 el peso, la talla, el índice de masa corporal, la circunferencia abdominal y el pulso a 7 mil 747 pacientes y a 270 médicos.
A nivel nacional, entre 70% y 75% de la población padece sobrepeso y obesidad. El resultado de la medición señala que 39% de los médicos hombres y 29% de las mujeres tienen sobrepeso.

En tanto que 38% de los médicos varones y 30% de las mujeres trabajadoras de la salud tienen algún grado de obesidad. Ambos porcentajes de obesidad y sobrepeso fueron similares a los registrados en sus pacientes.

jueves, 5 de agosto de 2010

Manejar distraído = Manejar borracho


Distraerse mientras uno maneja incrementa la posibilidad de accidentes automovilísticos con lesiones graves e incluso defunciones. Eso es lo que sucede cuando uno habla por teléfono mientras maneja: se distrae. Es difícil precisar el incremento absoluto del riesgo de un accidente atribuible a la distracción del conductor, pero hay estudios que demuestran que hablar por celular mientras se maneja incrementa el riesgo 4 veces de tener un accidente, lo cual es similar a manejar bajo los efectos del alcohol. Si uno manda mensajitos mientras maneja, el riesgo aumenta 23 veces. Utilizar equipos de manos libres no hace que el celular sea más seguro.

¿Por qué hablar por celular, aún con manos libres, es más peligroso que platicar con un pasajero? Además del riesgo asociado a maniobrar un teléfono, mediante estudios cognitivos se ha demostrado la limitación que tenemos para hacer varias cosas al mismo tiempo y las neuronas se activan de manera diferente cuando estamos hablando por teléfono o hablando con un pasajero.

Si quieren un ejemplo de lo que puede pasar al hablar por teléfono mientras se maneja, les recomendamos este video.





miércoles, 21 de julio de 2010

LA DECLARACION DE VIENA

La Declaración de Viena , es una declaración oficial del Congreso Internacional de SIDA que se está llevando a cabo en Viena que busca mejorar la salud y la seguridad de la comunidad pidiendo incorporación de evidencia científica en las políticas de drogas ilícitas. Es importante que conozcan este documento y que lo avalen para llamar la atención de gobiernos y agencias internacionales sobre estos problemas y demostrar que la reforma de política de dorgas es un asunto de significancia internacional urgente. Lean el documento, y si están de acuerdo con él, fírmenlo en http://www.ladeclaraciondeviena.com/

El Renacimiento de las Vacunas anti-VIH.


Esta semana se está llevando a cabo la Conferencia Internacional de Sida en Viena, donde se discuten los avances en la lucha contra esta pandemia. A pesar del gran flujo de recursos y la proliferación de programas, la realidad es que por cada 2 pacientes que inician tratamiento antirretroviral, 5 nuevas personas se infectan. El número de pacientes que recibirán tratamiento se incrementará en los próximos años porque las nuevas guías clínicas de la Organización Mundial de la Salud recomiendan que las personas infectadas inicien su temprano en etapas más tempranas. Finalmente, el control de la pandemia va a depender del desarrollo de nuevas y mejores herramientas de prevención, idealmente una vacuna segura y efectiva. Existen avances en el desarrollo de vacunas contra el VIH. Sobre este tema les recomendamos que lean el artículo sobre el renacimiento de las vacunas contra VIH en el New England Journal of Medicine.

lunes, 19 de julio de 2010

El abuso de las tomografías


La tomografía computada, sin duda, ha modificado la práctica de la Medicina. Sin embargo, su uso también ha expuesto a muchos pacientes a sobredosis de radicación. Las dosis de radiación de las tomografías computadas son de 100 a 500 veces mayores que las de las radiografías convencionales, dependiendo de la parte del organismo que se estudie. Con frecuencia se emplean dosis excesivas partiendo de la premisa que la calidad de la imagen está directamente asociada a la dosis de radiación. En realidad, las dosis de radiación de las tomografás computadas pueden reducriese en 50% o más sin reducir la precisión diagnóstica.

Aunque no se ha demostrado directamente que al tomografía computada aumente el riesgo de cáncer, la radiación es un carcinógeno conocido. Existe evidencia epidemiológica y biológica que relaciona la exposición a radiación ionizante con el cáncer. Lo que es un hecho es que la mayoría de los médicos saben poco sobre dosis de radiación y sobre los riesgos de cáncer asociados con la imagenología. Un principio general debe ser “usar la menor radiación necesaria”.

La Dra. Smith Bindman sugiere tomar varias medidas para aumentar la seguridad de la tomografía computada:

  • Disminuir la dosis empleada en cada estudio.
  • Establecer niveles diagnósticos de referencia, basados en información clínica relevante, más que crear imágenes de gran calidad, sobre todo si dicha calidad no es relevante para la información clínica.
  • Monitorizar las dosis de radiación administradas.
  • Educar a técnicos, radiólogos y médicos en la imprtancia de minimizar las dosis.
  • Documentar la dosis empleada en cada estudio en el expediente del paciente y vigilarla a lo largo del tiempo.
  • Reducir el número de tomografías realizadas por paciente. No realizarlas si con el estudio no se mejorará la salud del paciente ni modificará las decisiones del médico.

El médico debe conocer cuáles son les estudio que en realidad son útiles para el pacientes y establecer estrategias que limiten la solicitud de estudios no necesarios sin interferir con el diagnostico adecuado en sus pacientes.


lunes, 12 de julio de 2010

La comida chatarra


Después de que este blog ha estado inactivo porque estaba viendo el Mundial, retomamos actividades. En la foto que se anexa se muestra la cantidad de comida chatarra que come un niño inglés. ¿Cuánto come un niño mexicano? ¿Y un residente de Pediatría?

miércoles, 2 de junio de 2010

CPAP VS SURFACTANTE EN PREMATUROS EXTREMOS

La tasa de sobrevida en los recién nacidos con prematurez extrema (24-27 semanas de gestación) puede ser hasta del 75% en los mejores centros, pero se acompañan de una elevada prevalencia de problemas de neurodesarrollo. Tradicionalmente, los prematuros extremos se tratan con intubación y ventilación desde el nacimiento. Estas intervenciones puede contribuir al daño pulmonar.

Muchos de estos neonatos respiran adecuadamente pero no normalmente al nacer, y pueden ser asistidos con estrategias menos invasivas como la presión positiva continua (CPAP) y, en caso de que se fracase con esta estrategia, manejarlos con surfactante y ventilador.

En el servicio se revisó un artículo que compara el tratamiento temprana con CPAP vs la intubación inmediata seguida de surfactante. Lo interesante del artículo es que las tasa de muerte o displasia broncopulmonar no difirieron de manera significativa en ambos grupos. De hecho, los pacientes del grupo CPAP requirieron intubación en sala de partos menos frecuentemente.

El artículo sugiere que iniciar CPAP al nacimiento en recién nacidos muy prematuros, aunque en algunos casos falle, es potencialmente benéfico y sin efectos secundarios importantes. Una meta a futuro será poder predecir que niños no tendrán una adecuada respuesta al CPAP y deberá manejarse dese un inicio con ventilación temprana y surfactante.

domingo, 30 de mayo de 2010

INTUBACION ENDOTRAQUEAL

Para tener claro cuál es el proceso de intubación endotraqueal, anexamos el presente video.

viernes, 28 de mayo de 2010

ALERTA EPIDEMIOLOGICA




La Dirección General de Epidemiología emitió una alerta epidemiológica el 19 de mayo debido a la existencia de 3 casos confirmados de sarampión en San Diego, Cal. De acuerdo con los periodos de incubación y transmisibilidad, la posibilidad de casos secundarios se extiende hasta el 5 de junio de 2010. Asimismo, en Filipinas, desde el 22 de febrero de 2010 se han registrado 669 casos de sarampión. Considerando la importante interacción de las comunidades de San Diego con los estados fronterizos y sitios de llegada internacional en el país, se recomienda:

A) Reforzar las acciones de vacunación, identificación de grupos y áreas de riesgo.
B) Reforzar la vigilancia epidemiológica para el cumplimiento de las acciones descritas en el Manual Simplifacdo de Enfermedades Prevenibles por vacunación:
a. Definiciones operacionales
i. Caso sospechoso: todo cuadro de enfermedad febril exantemática (EFE) en una persona de cualquier edad.
ii. Caso probable: Persona de cualquier edad que presente fiebre, exantema maculopapular sin importar la duración del mismo y 1 o más de los siguientes signos y síntomas: tos, coriza, conjuntivitis.
iii. Caso confirmado: Caso de EFE confirmado por laboraorio, defunción de caso probable (ratificado por autopsia verbal) o asociación epidemiológica.
b. Ante casos probables:
i. Notificación inmediata.
ii. Elaborar estudio de caso
iii. Toa de muestra serológica , de orina y exudado faríngeo en primeros 5 días del exantema.
iv. Búsqueda de casos adicionales.
v. Seguimiento del caso o brote.
vi. Clasificación final del caso.
vii. Acciones de control y aplicar vacuna de acuerdo a lo establecido por CENSIA.

martes, 18 de mayo de 2010

BALANCE DE LA EPIDEMIA DE INFLUENZA H1N1.


A un año de la pandemia por virus H1N1 se publicó una revisión sobre los aspectos clínicos de esta infección. Los datos más relevantes son:

- - Hasta marzo de 2010 todos los países del mundo reportaron casos de infección por este virus.

- - Se reportaron a la OMS más de 17,700 defunciones de casos confirmados en todo el mundo.

- - La mayoría de los casos fueron leves y autolimitados.

- - Las tasas de ataque fueron mayores entre niños y adultos jóvenes.

- - Algunos estudios indican que hasta 21% de la población general se pudo infectar y 45% de las personas entre 10 y 19 años.

- - La tasa global de letalidad es menor de 0.5%.

- - Los casos más graves fueron en niños y adultos jóvenes; 90% de las defunciones ocurrieron en menores de 65 años.

- - Hubo un mayor riesgo de muerte en mujeres embarazadas, sobre todo en el 3er trimestre.

- - El periodo de incubación es de 1-3 días.

- - Hubo un amplio espectro de manifestaciones clínicas: desde infecciones respiratorias altas hasta neumonía fulminante.

En el artículo existe mucha más información por lo que recomendamos ampliamente su lectura.

jueves, 29 de abril de 2010

Cambio climático y enfermedades infecciosas.


El cambio climático es una realidad y, como es sabido, se debe a un desequilibrio entre la energía que entra y sale de la atmósfera. Conforme la radiación solar entra a la atmósfera, parte es absorbida por la superficie de la Tierra y parte es reflejada como radiación infrarroja, la cual, a su vez, es absorbida por los gases “invernadero” (principalmente el dióxido de carbono, el metano y el óxido nitroso) que resultan de la combustión de combustibles fósiles y que no pueden ser removidos de la atmósfera efectivamente por la deforestación. Este proceso genera calor y la temperatura en el planeta se elevará 1.8-5.8ºC para el fin de este siglo. Este fenómeno está generando un cambio en el clima, el cual tendrá un efecto muy importante en el tipo de enfermedades a los que se enfrentará el hombre.

Seguramente resurgirán enfermedades que ya se estaban controlando. Insectos que actúan como vectores son más activos a temperaturas mayores por lo que puede haber un repunte del paludismo. Durante las temporadas de lluvia y con las inundaciones que se eestán presentando a lo largo del planeta habrá condiciones para que presenten enfermedades transmitidas por agua como el cólera. Asimismo, durante las sequías puede haber epidemias de enfermedades transmitidas por mosquitos, como la infección por virus del Nilo o el dengue. Durante las sequías, las poblaciones de los depredadores naturales de los mosquitos se reducen de manera notable.

Las enfermedades infecciosas continuarán acompañándonos, por lo que deberemos estar preparados conociendo la ecología y la epidemiología de las enfermedades infecciosas que seguramente serán afectadas por el cambio climático.

miércoles, 21 de abril de 2010

Como dijera Albert Einstein

Educación es lo que queda una vez que olvidas todo lo que aprendiste en la escuela.

lunes, 19 de abril de 2010

Prevención temprana de la obesidad.


Anteriormente mencionábamos las estrategias que está desarrollando la secretaría de salud para prevenir la obesidad en Méxco. Michelle Obama ha lanzado el programa "Let´s move" en Estados Unidos con el mismo fin. Sin embargo, Wojciki y Heyman señalan que las revisiones sistemáticas y metanálisis indican que las intervenciones conductuales y nutricionales en las escuelas o en el hogar tienen un éxito muy limitado en la prevención de sobrepeso y obesidad en los niños. A los 3 años de edad los niños obesos ya tiene niveles elevados de marcadores inflamatorios que se han asociado con cardiopatías manifestadas en edades posteriores. Para que estos programas tengan éxito, los esfuerzos deben iniciarse con niños más pequeños ya que existe una elevada prevalencia de obesidad y sobrepeso en preescolares.
Los factores asociados con sobrepeso y obesidad en lactantes y preescolares incluyen una ganacia excesiva de peso de la madre durante el embarazo, el tabaquismo materno durante el embarazo, lactancia materna durante menos tiempo que el recomendado y tiempo de sueño subóptimo en el lactante. Por ello, los programas encaminados a prevenir la obesidad deben incluir la reducción del tabaquismo durante el embarazo, el control del peso durante la gestación y la promoción de la lactancia materna.


martes, 30 de marzo de 2010

5 pasos para cuidar tu salud

Es de todos conocido que México está afectado por una gran epidemia: la epidemia del sobrepeso y la obesidad. El Hospital Regional de Río Blanco es una muestra palpable del por qué de esta epidemia. A la entrada hay una maquinita de comida industrializada con alto contenido energético. Una vez dentro, frente a la direccion hay un pequeño puesto donde venden tortas y pambazos. Gran parte del personal baja a desayunar a la cafetería del sindicato donde pueden consumir alegremente picadas, memelas y huaraches. Cuando los residentes festejan un cumpleaños o con cualquier pretexto compran pizzas y en el servicio de Medicina Interna, carnitas. El problema del sobrepeso es serio entre los residentes de Pediatría ya que un porcentaje importante de ellos tiene índice de masa corporal > de 25.

¿Qué se puede hacer? Sabemos que es un problema de hábitos. Los debemos cambiar y debemos empezar por nosotros mismos. La Secretaría de Salud ha implementado el programa 5 pasos. Hay que conocerlo. ¿Cuáles son esos 5 pasos?

  1. Muevete. Realiza 30 minutos diarios de actividad física.
  2. Toma agua. Consume agua como medio de hidratación óptima. Dí adiós a los jugos y refrescos y toma 6 a 8 vasos al día de agua.
  3. Come frutas y verduras. Come 2 frutas diarias y 3 raciones de verduras.
  4. Mídete. Mide tu circunferencia de abdomen, peso, talla e índice de masa corporal, presión arterial, glucosa y colesterol. Pero, también mídete al comer, mídete con las conductas de riesgo (alcohol, tabaco, sedentarismo). ¡Mídete!
  5. Comparte. Aprovecha tu entorno familiar y de amistades para sumarnos y motivarnos a actuar.

jueves, 25 de marzo de 2010

Reforma de salud en EUA


Finalmente se aprobó la reforma del sistema de salud de Estados Unidos que ampliará la población con derecho a atención médica. Con un costo de 940 mil millones de dolares en 10 años, el nuevo sistema obligará a la mayoría de estadounidenses a tener seguro de cobertura en salud, proporcionando subsidios a la gente que no puede pagarlos e impone regulaciones a los asegurados por compañías aseguradoras para evitar algunas de las prácticas más impopulares de estas compañías. Obama tuvo que ceder en algunos puntos para lograr su aprobación. Tuvo que garantizar que los fondos federales no serán usados en servicios de abortos. La mayor parte de la expansión de cobertura tendrá efecto en 2014 pero algunos cambios se verán antes, como el hecho ade permitir que los adultos jóvenes de hasta 26 años de edad puedan ser cubiertos por las pólizas familiares.

Esta reforma va a ampliar la cobertura en salud para muchos estadounidenses. Sin embargo, la población que va a permanecer sin cobertura serán los indocumentados, o sea, unos 23 millones de habitantes. La única manera en que ellos pueden verse beneficiados es mediante una reforma migratoria.

Para nosotros esta reforma puede ser importante porque las prácticas médicas en nuestro país se originan en Estados Unidos. En algunos años sabremos cómo esta reforma modifica la práctica médica.

Mientras tanto, en México se ve lejano que se pueda reformar nuestro inoperante, burocrático e ineficiente sistema de salud. De hecho, no se ve claro cómo pueda haber reformarse algo en nuestro país.

lunes, 8 de marzo de 2010

¿Actividad voluntaria en el estado vegetativo?

Se publicó recientemente un artículo en el New England Journal of Medicine (N Engl J Med 2010;362:579-589) que causó un gran revuelo en el mundo científico y médico en el que se estudiaron 54 pacientes con trastornos de la conciencia. Se evaluaron con resonancia magnética para determinar su capacidad para generar respuestas voluntarias, neuroanatómicamente específicas. Se desarrolló una técnica para determinar si dichas respuestas podrían utilizarse para comunicar respuestas de si o no ante preguntas simples. El hallazgo más importante es que una pequeña proporción de pacientes en estado vegetativo o consciente mínimo preentaban actvicación cerebral, lo que refleja cierto estado de conciencia y cognicióny la técnica empleada podría emplearse para establecer comunicación básica con pacientes sin respuesta.

Recordemos que el término “vegetativo” se usa para describir pacientes que mantienen sus ojos abiertos después de un periodo de como, pero no presentan respuestas significativas ante estímulos. Los ojos abiertos dan la impresión de que están conscientes, pero la conducta el paciente se limita a actos reflejos y movimientos sin intención. El estado vegetativo persistente se define cuando los pacientes permanecen en un estado vegetativo por más de 3 meses después de una lesión cerebral anóxica o 12 meses después de un trauma de cráneo.

Estos diagnósticos generalmente son clínicos, pero es posible que en el futuro los sistemas funcionales de imagen ayuden a clasificar a los pacientes sin respuestas. Después de este estudio parece ser cierto que los pacientes en estado vegetativo preserven alguna forma de función cognitiva rudimentaria, pero su significado está sujeto a debate. Finalmente, la mente es una propiedad que surge del cerebro y no puede “verse“ en imágenes. Sería aventurado afirmar que por tener activación cerebral los pacientes con estado vegetativo tienen percepción y pueden relacionarse con su medio ambiente, lo cual es parte esencial de la existencia humana.


viernes, 5 de marzo de 2010

Adiós a los RIII



Una nueva generación de residentes ha terminado su curso de Especialización. Algunos, como Janette y Jesús comienzan a sentir el frío de la calle. La tercera, Marisol, continuará estudiado en México. Va a ser oncóloga.
Termina un ciclo y se inicia otro. Lo que es real es que al salir uno se da cuenta de todo lo que falta por aprender. ¡Felicidades!

viernes, 26 de febrero de 2010

Caso Clínico Quemaduras


EDAD: 9 años

FECHA DE INGRESO: 23/01

FECHA DE DEFUNCIÓN: 9/02


Escolar del sexo femenino con Parálisis Cerebral Infantil quien ingresa por quemaduras de 9% de superficie corporal.


ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:


Madre de 30 años, analfabeta. Padre campesino, analfabeta.

7 hermanos sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS


Medio socioeconómico bajo.

Producto de Gesta V, sin control prenatal, parto domiciliario.

Retraso grave en el desarrollo psicomotor.

Ignora inmunizaciones.


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS .


Manejada en este hospital al año de edad por cuadro neurológico no especificado: secuelas desde entonces.


CUADRO CLÍNICO:


Hace 5 días presenta quemadura por escaldadura, afectando glúteo, pierna y muslo izquierdos. Manejada por médico particular con arnica y al no mejorar açude a esta unidad.


Exploración física


Peso: 15 kg Talla: 104 cm Temp: 37°C

Escolar femenino con PCI, bien hidratda, sin compromiso cardiopulmonar ni abdominal. Lesiones por quemaduras de 2° grado superficiales y profundas que afectan glúteo izquierdo y cara posterior de muslo y pierna, con tejido de granulación y áreas necróticas. No hay exudado purulento.



EVOLUCION


24/01 Se observa tejido necrótico.

25/01 Afebril, signos vitales estables. Tolera vía oral. Sin datos que comentar.

28/01 Afebril. Palidez acentuada de tegumetnos. Cursa con anemia. Herida limpia, sin datos de granulación. Es candidata a injerto. Se transfundirá.

2/02 SV normales, sin distermias. Acepta la vía oral. Hipactiva e hiporreactiva, palidez de tegumentos, regular estado de hidratación. Clínicamente con mejoría.

3/01 Dificultad para acceso venoso. Evaluar colocación de catéter.

4/02 FR: 24x´.Afebril, TA dentro de parámetros normales. Tolera la vía oral. Herida limpia con adecuada granulación. Buena coloración, bien hidratada. Continúa con lavados diarios.

6/02 Presenta un vómito de contenido gástrico. Por lo demás, asintomática.

7/02 Mejor evolución. Signos vitales estables. Tolera la vía oral.

9/02 13:00 Tendencia a la hipotermia, polipneica, FC normal. FR: 42x´. Hipoventilación basal derecha y esterotres subcrepitantes. Llenado capilar de 2”. BH de ayer con leucocitosis importante.

14:30 Hay dificultad respiratoria. Palidez, hipoactiva. Rx con neumonía y derrame pleural. Se realiza punción pleural obtendiendo 20 ml de líquido transparente.

16:30 Se decide intubar por deterioro de sus condiciones.

19:25 Presenta paro cardiorrespiratorio irreversible.


Laboratorio:.


Fecha

Hb

Leucocitos

Diferencial

Plaquetas

23/01

13.2

12,800

Linf 34, neuto 60, monoc 6

556,000

25/01

10.1

4,400

Linf 36, monoc 7, gran 54, band 2, met 1

382,000

28/01

6.2

4,400

Linf 46, monc 5, gran 49%

163,000

2/02

11.4

5,300

Linf 29, monoc 5, gran 63, band 2 met 1

258,000

8/02/01

10.3

24,950

Neut 85, Linf 10, monoc 3, eos 1, basof 2

360,000






Fecha

Gluc

Urea

Creat

Na

K Prot


23/01

77

18

0.6

135

4.6


28/01

217



123

4.5

3.2

8/02






3.1




9/02 Gasometría. pH 7.41 pCO” 28, pO2 55, HCO3 18


Rx: 9/02


MANEJO


23/01 : Ayuno Hartmann 500 ml para 1 hora. Soluciones 2000 x m2/40/30, Ranitidina 15 mg x 2, Dicloxacilina 370 mg x 4, Metmizol 150 mg x 6

Lavado en el servicio bajo sedación todos los días.

25/01 Dieta en papillas, resto igual.

28/01 Hartmann 300 ml para 1 hora. PG 150 ml para 2 hrs, suspender dicloxa, clinda 150 x 4, amikacina 260 c/24 hrs, Gluconato de Calcio 500 mg c/8 hrs.

29/01 Continúa con dicloxacilina hasta que se consiga la clindamicina. Transfunidr PG 150 ml para 3 hrs con furosemid a media transfusión

30/01 Cefalotina 375 mg c/6 hrs, amikacina 260 mg c/24 hrs.

1/02 Leche entera 200 ml c/6 hrs + dieta en papillas. Resto igual.

3/01 Dicloxacilina 200 mg x 4. Valorar colocación de catéter.

4/02 Continúa cefalotina-amika.

5/02 Cambio de parche de catéter todos los días.

9/02 Suspender Cefalotina. Ceftriaxona 80 mg x 2, Sol fisiológica 300 ml para 1 hora.



COMENTARIOS


  • Al revisar el caso en sesión de morbimortalidad los diagnósticos que se establecieron fueron:
    • Quemaduras de 2º grado con 10% de superficie corporal quemada.
    • Heridas contaminadas.
    • Desnutrición crónica agudizada.
    • Secuelas neurológicas graves (PCI)
    • Neumonía de Adquisición Intrahospitalaria
  • Se consideró adecuado el manejo inicial con antibióticos por ser una herida contaminada con varios días de evolución y manejada con sustancias externas como árnica.
  • Se comentó que, al ser una niña desnutrida, se pudo haber considerado el manejo inicial con doble esquema antimicrobiano.
  • Se indicó el cambio de antibióticos cuando se consideró la complicación infecciosa. Sin embargo, tardaron más de 48 horas en hacer efectivo el cambio por no contar el hospital con el antimicrobiano (en ese momento). Es necesario insistir para conseguir los recursos y buscar alternativas.
  • No se previó la necesidad de un catéter lo que no permitió tenerlo oportunamente.
  • Un día antes de su fallecimiento se tuvo una BH con leucocitosis importante, la cual fue revisada por los médicos casi 24 horas después. Revisarla antes hubiera permitido la toma de decisiones más oportunamente.
  • Era una niña en catabolismo y desnutrida. Se debió considerar un soporte nutricional adicional para mejorar su pronóstico.



CONCLUSIONES


La principal complicación y causa de defunción en el niño quemado son los problemas infecciosos. Hay que tener un alto índice de sospecha y actuar agresivamente ofreciendo un manejo antimicrobiano oportuno y eficaz, así como mejorando sus condiciones generales, especialmente el aspecto nutricional.


RECOMENDACIONES

  • Es recomendable tener un alto índice de sospecha de infección en el niño quemado.
  • Son niños en estado catabólico por lo que el manejo nutricional es prioritario.
  • Se debe ejercer toda la presión necesaria para asegurar los insumos que requiere un niño quemado para su manejo.